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Thromboseprophylaxe in der Altenpflege

K. Kröger

Der Pflege älterer Menschen kommt eine große Bedeutung zu. Sie ist nicht nur eine gesellschaftliche Herausforderung, sondern auch eine persönliche, wenn man sich einmal für diese Aufgabe entschieden hat. Neben der direkten körperlichen Pflege steht die Beschäftigung mit der individuellen Persönlichkeit des zu Pflegenden im Mittelpunkt. Er soll in seinen Fähigkeiten gefördert werden, damit er so weit wie möglich am Leben teilnehmen kann. Mit zunehmendem körperlichen Abbau droht die Bettlägerigkeit mit ihren spezifischen medizinischen und pflegerischen Herausforderungen zur Vermeidung von Druckulzera, Kontrakturen, Pneumonien und venöse Thromboembolien.

Insbesondere zum Stellenwert der Thromboseprophylaxe gibt es immer wieder Unklarheiten. Die Frage ist, braucht ein vollständig immobiler bettlägeriger älterer Mensch eine Thromboseprophylaxe? Diese Frage kann man klar mit nein beantworten. Die Tatsache allein, dass der ältere Mensch immobil und dauerhaft bettlägerig ist, ist keine Indikation für eine Thromboseprophylaxe.

Die S3-Leitlinie zur Thromboseprophylaxe (AWMF.de). schreibt dazu:          

Immobilisation ohne akute Erkrankung

Diese Konstellation ist keine Begründung für eine Thromboseprophylaxe, insbesondere nicht für medikamentöse Maßnahmen. Dauerhaft bettlägerige Patienten, die zu Hause oder im Heim gepflegt werden, bedürfen keiner über die allgemeinen Basismaßnahmen hinausgehenden Prophylaxe, solange nicht eine akute Erkrankung hinzutritt, wie z.B. Harnwegsinfekt, Pneumonie, eine andere fieberhafte Erkrankung, pulmonale oder kardiale Dekompensation. Dasselbe gilt für dauerhaft im Rollstuhl immobilisierte Personen (z.B. aufgrund einer Querschnittslähmung oder anderen neuromuskulären Erkrankung) bei stabilem Verlauf ohne interkurrente akute Erkrankung.

Es sollte jedoch immer versucht werden, allgemeine Basismaßnahmen einzusetzen (Eigenübungen zur Aktivierung der „Muskelpumpe“, ggf. passive Bewegungsübungen, ausreichende Hydratation). Liegen gleichzeitig andere chronische Erkrankungen oder Risikofaktoren vor, die möglicherweise eine Indikation zur Prophylaxe nach sich ziehen (z.B. thrombophile Hämostasedefekte, frühere TVT/LE), sollte im Einzelfall eine Prophylaxe verabreicht werden.

 

Diese Empfehlung kann wie folgt interpretiert werden:

  • Die alleinige dauerhafte Bettlägerigkeit eines älteren, zu pflegenden Menschen ist keine Indikation für eine Thromboseprophylaxe.
  • Allgemeine Basismaßnahmen gehören zur guten Pflege. Das Ziel einer guten Pflege ist es, einen Patienten so mobil zu halten wie möglich, um Kontrakturen zu vermeiden. Eine evidenzbasierte Studienlage dazu, ob diese Maßnahmen eine venöse Thromboembolie vermeiden, gibt es nicht. Sie können daher nicht als anerkannte Prophylaxemaßnahme angeordnet werden. Das gleiche gilt für eine ausreichende Hydratation. Sie ist Bedingung für den Erhalt aller Organfunktionen und dient nicht gezielt der Thromboseprophylaxe.
  • Die chronisch stabile Pflegesituation ändert sich sofort, wenn eine akute chirurgische oder internistische Erkrankung hinzu kommt wie z.B. Harnwegsinfekt, Pneumonie, eine andere fieberhafte Erkrankung, pulmonale oder kardiale Dekompensation. In dieser Situation muss der hinzugezogene Arzt abwägen, ob er den Patienten in ein Krankenhaus einweist oder selber die Therapie übernimmt. Im Rahmen einer akuten Erkrankung würde ein solcher Patient im Krankenhaus immer eine medikamentöse Prophylaxe erhalten. Also muss auch bei ambulanter Therapie an eine Prophylaxe gedacht werden. Die Indikation dazu stellt der behandelnde Arzt.
  • Als Prophylaxemaßnahem kommt nur die medikamentöse Prophylaxe in Frage. Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) wie sie im Krankenhaus als physikalische Prophylaxemaßnahme zur Anwendung kommen, stehen im ambulanten Bereich nicht zur Verfügung. Sie können vom Arzt nicht rezeptiert werden und können damit nicht angeordnet werden. Das Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen (MKS) ist bei liegenden Patienten kontraindiziert.
  • Schwierig ist die Frage zu beantworten, wie lange eine medikamentöse Prophylaxemaßnahme z.B. durch die subkutane Applikation eines niedermolekularen Heparins (NMH) fortgeführt werden sollte. Bei stationärer Behandlung zeigt die Entlassung aus dem Krankenhaus in der Regel eine Besserung an und die Prophylaxe wird mit Entlassung beendet. Dies gilt für ambulant behandelte bettlägerige Menschen in Pflegeeinrichtungen nicht. Der Zeitpunkt zu dem eine einmal indizierte medikamentöse Thromboseprophylaxe wieder abgesetzt werden kann, ist daher sehr individuell festzulegen.
  • Bei Patienten, die zuvor nicht bettlägerig waren und dann bettlägerig aus einem Krankenhaus entlassen werden, wird  eine verlängerte Prophylaxe bis zum 28. Tag diskutiert. Die Studienlage ist aber uneinheitlich. Irgendwann wird aus dieser akuten, durch den Krankheitsfall bedingten Bettlägerigkeit, die eine medikamentöse Prophylaxe notwendig macht, eine chronische dauerhafte Bettlägerigkeit, die keiner Thromboseprophylaxe mehr bedarf. Der genaue Zeitpunkt, wann aus einer akuten eine chronische Bettlägerigkeit wird, ist nicht definiert und es herrscht Unsicherheit darüber, wann die medikamentöse Thromboseprophylaxe beendet werden darf. Insbesondere, wenn die Angehörigen im Krankenhaus über die Notwendigkeit der Thromboseprophylaxe informiert worden sind, ist es schwer, sie davon zu überzeugen, dass ab nun keine Prophylaxe mehr notwendig ist. Da es auch für den behandelnden Arzt keine objektivierbaren und belastbaren Kriterien gibt, erhalten solche Patienten manchmal aus Angst von Fehlern und Regressansprüche von Angehörigen weiter eine medikamentöse Prophylaxe. Gibt es keine zwingenden Gründe für die Fortführung der Prophylaxe mit NMH, kann diese in der Regel 28 tage nach Entlassung trotz fortbestehender Immobilisation abgesetzt werden.  
  • Liegen Risikofaktoren vor, die möglicherweise eine Indikation zur langfristigen Prophylaxe nach sich ziehen (z.B. thrombophile Hämostasedefekte, frühere TVT/LE) sollte an eine orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonisten bzw. eines der neuen oralen Präparate gedacht werden.



Zusammenfassend kann man sagen, dass die Problematik der Thromboseprophylaxe im Bereich chronisch bettlägeriger älterer Menschen sehr vielschichtig ist. Insbesondere unscharf abgrenzbare subakute Erkrankungen wie rezidivierende Harnwegsinfekte oder immer wieder exazerbierende Atemwegserkrankungen erschweren klare Entscheidungen. In der Verantwortung steht allerdings immer der behandelnde Arzt und nicht die Pflegenden

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